Aanmelden Lidmaatschap

Velden gemerkt met een * zijn verplicht. De informatie stelt ons in staat om uw gegevens m.b.t. het lidmaatschap correct te kunnen verwerken. Wij stellen het echter wel op prijs indien u de overige velden ook invult. Dit stelt ons in staat om onze activiteiten af te stemmen op ons ledenbestand.

Klik hier voor de toelichting op het lidmaatschap.

Indien u reeds lid bent en u wijzigingen wilt doorgeven, dan verzoeken wij u deze wijzigingen per e-mail door te geven aan het Landelijk Bureau onder vernoeming van uw lidmaatschapsnummer.

 
Ja, ik word (*)
Invalid Input
van de Vereniging van Huntington en ik betaal 30,00 euro per jaar, binnen twee weken na ontvangst van de acceptgiro.
Geslacht (*)
Invalid Input
Titel(s)
Invalid Input
Voorletters (*)
Vul a.u.b. uw voorletters in
Tussenvoegsels
Invalid Input
Achternaam (*)
Vul a.u.b. uw achternaam in
Geboortedatum (*)
Vul a.u.b. uw geboortedatum in
Persoonlijke omstandigheden
Invalid Input
Adres (*)
Vul a.u.b. uw adres in
Huisnummer (*)
Vul a.u.b. uw huisnummer in
Huisnummertoevoeging
Invalid Input
Postcode (*)
Vul a.u.b. uw postcode in
Plaats (*)
Vul a.u.b. uw woonplaats in
Provincie
Invalid Input
Land
Invalid Input
Telefoonnummer (*)
Vul a.u.b. uw telefoonnummer in
E-mailadres
Vul a.u.b. een geldig e-mailadres in
Ik ontvang graag de volgende informatie (*)
Kies a.u.b. welke informatie u wilt ontvangen
Invalid Input
Neem de tekst over uit het plaatje.
De tekst uit het plaatje komt niet overeen met de ingevulde tekst. Probeert u het nog eens.